Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 19 апреля 2002 г.

Правила обязательного медицинского страхования населения города Москвы

1250 просмотров

(Утверждены постановлением правительства Москвы 141-ПП от 28.02.02).

1. Общие положения.
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения города Москвы (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации от 28 июня 1991 года 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», от 16июля 1999 года 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и иными правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
1.2. Настоящие Правила регулируют правоотношения в системе ОМС города Москвы.
1.3. В соответствии с законом Российской Федерации от 29 июня 1991 года 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» населению города Москвы гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС вобъеме и на условиях Московской городской программы ОМС.
Московская городская программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, перечень медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС, а также Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС.
Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС, тарифы на медицинские услуги и стандарты стационарной медицинской помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской программе ОМС, Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС в установленном порядке.
1.4. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в городе Москве обеспечивает Московский городской фонд ОМС (далее - МГФОМС).
1.5. При обязательном медицинском страховании населения города Москвы страхователем неработающего населения является правительство Москвы; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, самозанятые граждане и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные в установленном порядке в городе Москве (далее - предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
2. Взаимоотношения МГФОМС со страхователем.
2.1. МГФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования поступающих страховых взносов и иных финансовых средств, определенных Положением о МГФОМС, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС.
2.2. Страхователи, расположенные на территории города Москвы, регистрируются в этом качестве и уплачивают страховые взносы на обязательное медицинское страхование, пени и штрафы в порядке, установленном действующим законодательством.
2.3. Финансирование Московской городской программы ОМС определяется с учетом поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование населения города Москвы от страхователей.
В случае изменения финансового обеспечения системы ОМС в городе Москве Правление МГФОМС вправе обратиться в правительство Москвы с предложениями об изменении Московской городской программы ОМС.
2.4. МГФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории города Москвы.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации.
3.1. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором обязательного медицинского страхования в форме договора взаимодействия МГФОМС, Страхователя и Страховой медицинской организации.
3.2. Договор страхования (взаимодействия) предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.
3.3. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.4. Договор страхования (взаимодействия) может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между СМО и МГФОМС.
4. Взаимоотношения МГФОМС и страховых медицинских организаций.
4.1. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО.
МГФОМС осуществляет финансирование СМО в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе ОМС города Москвы, утвержденным Правлением МГФОМС, и на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования по дифференцированным среднедушевым нормативам.
МГФОМС перечисляет страховые платежи на счет ОМС, открытый страховой медицинской организацией в соответствии с Соглашением о порядке управления счетом ОМС.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования она обращается в МГФОМС за субвенциями.
4.4. При нарушении страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы в части оплаты медицинской помощи застрахованным Московский городской фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования применяет к СМО финансовые санкции.
Сумма средств ОМС, неправомерно полученная СМО, а также перечисленная страховой медицинской организацией в качестве оплаты по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.
4.5. В течение месяца после предоставления страховой медицинской организацией бухгалтерской (квартальной и годовой) отчетности МГФОМС и СМО производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе доходов от инвестирования страховых резервов страховой медицинской организации, с оформлением акта сверки в установленном порядке.
4.6. В случае несвоевременного перечисления Московским городским фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование МГФОМС уплачивает страховой медицинской организации пенюв размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки при отсутствии в СМО страховых резервов.
4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по реализации Московской городской программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от МГФОМС средств в порядке и на условиях, установленных Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, необходимые резервы оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий.
4.8. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рационального использования средств ОМС в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе ОМС.
4.9. МГФОМС устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.10. Средства, полученные СМО по регрессным искам, направляются на восстановление средств резервов страховой медицинской организации в полном объеме.
4.11. При выявлении случаев использования СМО средств обязательного медицинского страхования с нарушением законодательных, нормативно-правовых актов, распорядительных документов и договоров в системе ОМС, СМО восстанавливает указанные средства за счет собственных средств.
Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской организацией является основанием для предъявления к ней финансовых санкций, определенных договором о финансировании обязательного медицинского страхования, и (или) расторжения договора о финансировании обязательного медицинского страхования и Соглашения о порядке управления счетом ОМС.
4.12. Доход, полученный за счет инвестирования временно свободных средств страховых резервов, используется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых МГФОМС.
4.13. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, используются сторонами в соответствии с условиями указанного договора.
4.14. Во исполнение условий договора о финансировании обязательного медицинского страхования, Соглашения о порядке управления счетом ОМС и настоящих Правил МГФОМС в рамках своей компетенции обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования в городе Москве.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования.
5.1. Медицинскими учреждениями в системе ОМС выступают хозяйствующие субъекты любых форм собственности, предусмотренных законодательством Российской Федерации, имеющие государственную лицензию на медицинскую деятельность и организовавшие деятельность по ОМС в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации и города Москвы.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению города Москвы, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно органами управления здравоохранением и МГФОМС.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
Медицинское учреждение имеет право на заключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью, выданной Лицензионной комиссией Комитета здравоохранения Москвы, с приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном учреждении.
Медицинские учреждения, не подведомственные Комитету здравоохранения Москвы, участвуют в реализации Московской городской программы ОМС на основании решения Межведомственной комиссии по отбору медицинских учреждений для выполнения Московской городской программы ОМС.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.5. По обязательствам договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС оплата счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, осуществляется за счет средств страховых резервов страховой медицинской организации, принявшей на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС.
Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС города Москвы.
5.6. Медицинское учреждение обязано вести отдельный учет использования средств ОМС и представлять в СМО, выполняющую обязательства по организации деятельности медицинского учреждения по ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов и объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в соответствии с инструктивными документами МГФОМС по информационному обеспечению системы ОМС и предъявляет к оплате счета за оказанную медицинскую помощь по формам, утвержденным МГФОМС.
Медицинские учреждения, пользующиеся корпоративной сетью автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), осуществляют информационное взаимодействие со СМО на аппаратно-программных комплексах в соответствии с распорядительными документами МГФОМС.
Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.
5.8. Договоры, заключенные СМО с медицинскими учреждениями, по совокупности должны обеспечивать застрахованным по ОМС медицинскую помощь в полном объеме по всем видам, включенным в Московскую городскую программу ОМС.
5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества;
- предоставление в полном объеме и в установленные сроки достоверной информации о деятельности по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, в т.ч. об объемах оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;
- достоверный учет пролеченных пациентов и объема оказанной им помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;
- предоставление достоверной ведомственной статистической отчетности.
5.10. СМО не вправе отказать медицинскому учреждению в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.11. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями, осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно по тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской программе ОМС.
Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производится в соответствии с Методикой расчета тарифов на медицинские услуги, оказываемые по Московской городской программе ОМС, утверждаемой Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
5.12. СМО проверяют достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов-фактур/реестров на пациентов и контролируют объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
5.13. СМО обеспечивают информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по учету лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной по программе ОМС в медицинских учреждениях, пользующихся корпоративной сетью автоматизированной информационной системы ОМС, с которыми страховая медицинская организация состоит в договорных отношениях.
5.14. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему финансовые санкции, размер и основания для которых определены договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
5.15. СМО несет ответственность за:
- оплату медицинской помощи, оказанной ее застрахованным. В срок и в полном объеме;
- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате счетов-фактур/реестров на пациентов в соответствии с положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
- обеспечение прав застрахованных при получении медицинской помощи и их защиту;
- целевое и рациональное использование средств ОМС.
СМО контролирует полноту представляемой медицинским учреждением ведомственной статистической отчетности.
При прекращении договорных отношений с медицинским учреждением страховая медицинская организация осуществляет оплату счетов-фактур за медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато в период действия договора.
5.16. Нарушение договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации может служить для медицинского учреждения основанием для:
- применения к страховой медицинской организации финансовых санкций, определенных договором;
- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.
6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных.
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) выдается страховой медицинской организацией в установленном порядке. На территории города Москвы действует полис ОМС единого образца.
Полис ОМС является государственным документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на бесплатное получение медицинских услуг в объеме действующей Московской городской программы ОМС.
На период оформления полиса ОМС действует Лист регистрации заявки на выдачу полиса ОМС. Полис ОМС выдается СМО в порядке, установленном нормативно-распорядительными документами, действующими в системе ОМС города Москвы.
6.2. Полисы ОМС выдаются в городе Москве страховыми медицинскими организациями:
- гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства при предъявлении паспорта с отметкой органов регистрационного учета населения о регистрации по месту жительства в городе Москве либо свидетельства о регистрации по месту жительства в соответствии со сроком проживания. Детям в возрасте до 14 лет полисы ОМС выдаются при предъявлении свидетельства о рождении и паспорта с отметкой органов регистрационного учета населения о регистрации по месту жительства в городе Москве либо свидетельства о регистрации по месту жительства одного из родителей, усыновителей или опекунов;
- беженцам и вынужденным переселенцам при предъявлении свидетельства, выданного Комитетом по делам миграции правительства Москвы на срок действия свидетельства;
- не имеющим в городе Москве места жительства гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на московских предприятиях на основании соответствующих договоров.
6.3. СМО не имеет права отказать в выдаче полиса ОМС категориям граждан, указанным в п. 6.2. настоящих Правил.
В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично, полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления, паспорта и, в случае отсутствия в паспорте отметки органов регистрационного учета, свидетельства о регистрации по месту жительства гражданина, на имя которого выдается полис ОМС.
За граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве на основании договоров обязательного медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС, Страхователя и Страховой медицинской организации, полисы ОМС по доверенности может получить представитель страхователя.
6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет при себе полиса ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в МГФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
6.5. При увольнении работающего гражданина с места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
6.6. СМО ведут регистры застрахованных и несут ответственность за сохранность, полноту и достоверность информации о своих застрахованных.
6.7. Объединение сводных регистров страховых медицинских организаций осуществляется на программном комплексе МГФОМС в виде Единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и поддержки которого регламентируются распорядительными документами МГФОМС.
6.8. СМО обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис ОМС действующей Московской городской программой ОМС, с правами застрахованного при получении медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованного, указать адрес страховой медицинской организации, номера телефонов справочно-информационных служб страховой медицинской организации.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 307

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »